Da oltre tre anni le Aziende Sanitarie sono impegnate nella realizzazione di profonde trasformazioni richieste dalla nuova visione di assistenza sanitaria e sociosanitaria annunciata con il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNNR). La sezione dedicata alla salute (Missione 6) del PNRR promuove infatti una riforma mirata al potenziamento dell’assistenza territoriale che sia omogenea sul territorio nazionale e determinante nel preservare e garantire la salute dei cittadini.

Lo spostamento del baricentro della cura verso il territorio si regge sull’integrazione tra ospedale e territorio prevedendo sia un collegamento sinergico tra ospedali “grandi” e “piccoli” presenti sul territorio, sia il decentramento delle cure verso i servizi territoriali attraverso la connessione tra i diversi contesti assistenziali (dalle strutture ad alta intensità di cura a quelle a bassa intensità, agli ambulatori territoriali fino al domicilio dei pazienti).

Da tempo le direzioni delle Aziende Sanitarie della Provincia di Modena hanno avviato una stretta collaborazione per perseguire gli obiettivi strategici già previsti dal DM70/15, incentrati sullo sviluppo della rete ospedaliera come fulcro della gestione delle patologie acute ed a elevata complessità, e dal DM 77/22 che definisce un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza territoriale e ne standardizza strumenti e funzioni.

I servizi sanitari della Provincia di Modena, che conta oltre 700.000 abitanti su un territorio di circa 2.700 km², comprendono i sette distretti socio-sanitari dell’AUSL di Modena e una rete ospedaliera su cui insistono i due ospedali dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria (Policlinico di Modena e Ospedale Civile di Baggiovara), i quattro Ospedali a gestione diretta dell’AUSL e l’Ospedale di Sassuolo (S.p.A pubblica).

Per guidare l’attuazione delle disposizioni contenute nel DM77/22 è stato istituito un Coordinamento Strategico con il compito di avviare gruppi di lavoro su specifiche tematiche (Figura 1), definire gli obiettivi e la metodologia di lavoro garantendo il raccordo degli esiti dei lavori tra le Direzioni Aziendali, le Direzioni dei Distretti e Dipartimenti, sia del territorio che della rete ospedaliera.

Figura 1: Coordinamento Strategico – Gruppi di Lavoro DM 77/2022

Le tre Direzioni hanno quindi condiviso gli obiettivi generali per la realizzazione della riorganizzazione prevista. Nello specifico:

• rendere operativa l’integrazione e la continuità assistenziale tra strutture ospedaliere e territoriali;
• garantire appropriatezza, qualità ed equità di accesso alle cure;
• assicurare la presa in carico del paziente senza frammentazione del percorso;
• assicurare attività di valutazione della performance delle strutture, dei percorsi assistenziali e deli esiti di salute mediante un’effettiva integrazione delle fonti informative;
• prevedere forme di partecipazione delle Associazioni di pazienti e del volontariato.

La crescente complessità delle cure, dovuta all’evoluzione specialistica e la conseguente frammentazione dei servizi e strutture sanitarie, ha presto evidenziato la necessità di integrare i nuovi modelli e strumenti organizzativi all’interno di un disegno più ampio che – evitando duplicazioni e ridondanze – valorizzi e preservi l’interdipendenza tra le molteplici strutture che con diversi livelli di intensità prestano cura ad uno stesso paziente. Per la realizzazione di questo obiettivo strategico le direzioni dell’Azienda Territoriale, dell’Azienda Ospedaliera Universitaria e dell’Ospedale di Sassuolo hanno concordato sulla necessità di revisionare le reti cliniche esistenti e di istituirne di nuove. Gli obiettivi e gli strumenti sviluppati dai gruppi di lavoro sul DM77/22 sono così confluiti in un progetto interaziendale, fornendo continuità e rafforzando l’impulso alla realizzazione e implementazione dei progetti avviati precedentemente.

Il progetto interaziendale per le reti cliniche

Il concetto di rete clinico-assistenziale, come già previsto dal Decreto Ministeriale n.70/2015, individua nelle relazioni di collaborazione tra soggetti autonomi, ma interdipendenti, la realizzazione di integrazione di tipo orizzontale (tra servizi che erogano cure di medesima intensità) e di tipo verticale (tra livelli di intensità di cura diversi). Nella provincia di Modena sono attive da tempo reti cliniche integrate tra l’Azienda USL, l’Azienda Ospedaliera Universitaria e l’Ospedale di Sassuolo, quali le reti tempo-dipendenti, le reti per alcune patologie cronico-degenerative, le cure palliative, l’assistenza alla nascita ecc.

Alla luce delle modifiche avvenute negli assetti organizzativi, e a seguito delle recenti indicazioni nazionali e regionali, le tre Direzioni Aziendali hanno dato avvio su scala provinciale ad un assetto strategico basato sulle reti clinico-organizzative, deliberando congiuntamente il “Progetto Interaziendale per le reti cliniche e progetti organizzativi” e istituendo una Cabina di Regia provinciale a cui partecipano le articolazioni operative delle tre Aziende.

La delibera di approvazione del Progetto interaziendale delle Reti Cliniche, adottata dalle Aziende Sanitarie della provincia a settembre del 2023, si articola in due documenti. Nel primo documento di istituzione/revisione di quindici reti cliniche e nove progetti organizzativi sono individuati i servizi e i professionisti che partecipano alla progettazione, sono attribuiti i compiti di coordinamento e sono definiti gli obiettivi. Un secondo documento metodologico propone il modello di governance del Progetto e la metodologia per la costituzione formale e sostanziale di una rete clinica, oltre che per la sua gestione tecnica ed organizzativa.

La metodologia del progetto interaziendale

La metodologia delineata nella delibera mette a disposizione dei gruppi di lavoro modalità e strumenti operativi utili a definite le attività su cui verte la rete, le responsabilità dei singoli nodi, le sedi delle attività, le piattaforme produttive disponibili, le competenze professionali dei nodi della rete e gli strumenti per la verifica periodica della funzionalità della rete.

Il Progetto Interaziendale pluriennale è stato deliberato nel settembre del 2023 ed è coordinato da una Cabina di Regia, che ne stabilisce la linea strategica, mentre i servizi di staff e tecnostruttura ne supportano la linea progettuale. A sei mesi dal suo avvio si è in grado di descrivere i primi risultati di lavori ancora in corso.

Linea strategica

Nell’ambito della linea strategica, la Cabina di Regia interaziendale — deliberata dalle Direzioni Sanitarie delle tre aziende — ha istituito le 15 reti cliniche e i 9 progetti (Tabelle 1 e 2) organizzativi definiti prioritari per i prossimi tre anni, identificando il razionale che sottende ad ogni rete.

Tabella 1: Reti Cliniche

Reti cliniche	Obiettivi
1. ONCO EMATOLOGICA	Istituzione del Dipartimento oncologico e onco-ematologico e del Coordinamento di rete oncologica e onco-ematologica provinciali (AUSL, AOU e Sassuolo S.p.A.)
1.1 SCREENING ONCOLOGICI	Centralizzazione coordinamento centro screening
2. CURE PALLIATIVE ADULTI	Definizione dei nodi della rete, dei criteri di accesso e delle modalità di interrelazione fra i nodi; recepimento delle linee di indirizzo regionali
3. CURE PALLIATIVE PEDIATRICHE	Revisione del PDTA interaziendale operativo in coerenza con le linee di indirizzo regionali
4. MATERNO-INFANTILE	Ridefinizione dell’offerta di primo livello, dei percorsi di secondo livello e terzo livello in coerenza con la progettualità Provinciali
5. EMERGENZA URGENZA	Revisione modello organizzativo della continuità assistenziale; Revisione della Rete 118 e attivazione CAU
6. NEUROPSICHIATRIA I.A.	Ridefinizione dei percorsi di presa in carico nella rete provinciale, in particolare all’accesso e alla gestione del paziente in urgenza
6.1 RIABILITATIVA PEDIATRICA	Definizione dei percorsi riabilitativi provinciali per l’età evolutiva
7. EPATOPATIE CRONICHE	Revisione documento in bozza
8. RIABILITATIVA ADULTI	Definizione del programma provinciale della riabilitazione in età adulti
9. TERAPIA DEL DOLORE	Revisione rete in ottica degli obiettivi della DGR 2316/2022 – Linee di indirizzo per la rete oncologica e onco-ematologica
10. CARDIOLOGICA-CHIR. VASCOLARE	Ridefinizione della rete provinciale in coerenza con le nuove Linee di indirizzo regionali
11. TEMPO DIPENDENTI	Monitoraggio e valutazione delle performance
12. DIABETOLOGICA (ADULTI E BAMBINI)	Costruzione/revisione PDTA provinciale
13. NEFROLOGICA	Ridefinizione dei punti della rete provinciale
14. RETE DERMATOLOGICA	Riorganizzazione dell’offerta provinciale di I° e II° livello
15. REUMATOLOGICA	Ridefinizione punti della rete

Tabella 2: Progetti Organizzativi

Progetti organizzativi	Obiettivi
1.LABORATORI	Caratterizzazione piattaforme specialistiche provinciali (centralizzato, microbiologia e genomica) Individuazione azioni operative di miglioramento appropriatezza prescrittiva
2. POLITICHE DEL FARMACO	Promuovere utilizzo appropriato di farmaci e dispositivi medici, in ambito sia ospedaliero sia territoriale relativamente a obiettivi regionali assegnati
3. CARTELLA PROVINCIALE INFORMATIZZATA	Attivazione gestionale informatizzato unico provinciale
4. CONTRASTO ALLA VIOLENZA DI GENERE	Garantire percorsi condivisi e appropriati di accoglienza, assistenza e presa in carico delle donne maltrattate e degli uomini che agiscono violenza, nonché interventi di prevenzione e monitoraggio della violenza di genere
5. CONTRASTO AL MALTRATTAMENTO E ABUSO SUI BAMBINI	Garantire percorsi condivisi e appropriati di accoglienza, assistenza e presa in carico dei bambini vittime di violenza, nonché interventi di prevenzione e monitoraggio della violenza in integrazione con gli altri enti e associazioni
6. PIATTAFORMA PROVINCIALE TECNOLOGIE BIOMEDICHE	Efficientamento dell’utilizzo delle apparecchiature di diagnostica strumentale presenti sul territorio provinciale.
7. CABINA DI REGIA PROVINCIALE SPECIALISTICA AMBULATORIALE	Raggiungimento obiettivi annuali di programmazione regionali
8. CABINA DI REGIA PROVINCIALE PIATTAFORME CHIRURGICHE	Raggiungimento obiettivi annuali di programmazione regionali, con particolare attenzione ai pazienti oncologici e ai pazienti in lista di attesa scaduti al 31.12.2022
9. TELEMEDICINA	Implementazione e sviluppo dei Servizi di Telemedicina (televisita, teleconsulto, telemonitoraggio e telerefertazione)

Linea progettuale

Per la linea progettuale i coordinatori e i facilitatori hanno guidato i gruppi di lavoro nella revisione e/o realizzazione delle reti, attraverso fasi di analisi di seguito illustrate.

Mappatura della rete e analisi delle criticità

Per effettuare l’iniziale mappatura dell’esistente si possono utilizzare strumenti diversi, in quanto ogni rete possiede caratteristiche di unicità. Un metodo quantitativo si avvale di un’analisi dei dati estratti dai flussi aziendali e regionali per descrivere la popolazione target, individuare i punti di erogazione delle prestazioni e quantificare i rispettivi volumi di attività.

Questo metodo è stato utilizzato per supportare la Rete della Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA) durante la revisione dei percorsi di gestione delle emergenze psicopatologiche pediatriche. Si tratta di un fenomeno in forte aumento che necessita di un approccio condiviso tra i diversi servizi (NPIA, Dipartimento di Salute Mentale, pediatrie ospedaliere, rete dell’emergenza/urgenza, servizi sociali), in grado di garantire interventi tempestivi ed efficaci, con utilizzo appropriato delle risorse aziendali ed extra aziendali, sanitarie e sociali, anche al fine di favorire una presa in carico rapida da parte del Centro di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (CNPIA) competente per territorio, evitando se possibile il ricovero.

Sono pertanto stati estratti e messi a disposizione i dati degli accessi al Pronto Soccorso e dei ricoveri ospedalieri dei minori con problematiche legate alla salute mentale. Questa dettagliata analisi ha permesso di caratterizzare i bisogni della popolazione target, rilevare la distribuzione dei volumi di attività tra i Pronto Soccorso e le Pediatrie ospedaliere della provincia di Modena e di descrivere la modalità di utilizzo dei servizi di emergenza e urgenza da parte dei residenti dei diversi distretti della provincia (Figura 2). Questa indagine ha supportato la scelta di interventi in grado di rafforzare le relazioni tra i nodi della rete, per una risposta assistenziale interconnessa tra i punti di accesso ospedalieri e quelli territoriali.

Interventi per la revisione della rete

Per l’individuazione e introduzione di azioni necessarie al perseguimento degli obiettivi di rete, sono stati utilizzati in maniera trasversale alcuni degli strumenti e modelli sviluppati dai gruppi di lavoro sul DM77/2022.

Figura 2: mappatura accessi emergenza\urgenza psicopatologie pediatriche

Nell’ambito della continuità assistenziale (CA) – ad esempio – è stata introdotta una nuova modalità organizzativa per ottimizzare l’attivazione delle diverse risorse sanitarie e rendere la risposta ai bisogni urgenti dei nostri cittadini più efficiente, equa ed omogenea sulle diverse aree del territorio provinciale. Il modello ha previsto la costituzione di una Centrale Operativa Telefonica – che opera in continuità con l’assistenza del medico di medicina generale (MMG) o del pediatra di libera scelta (PLS) – nella quale un unico pool di medici svolge la funzione di “Triage Unico Provinciale”. L’utente su tutto il territorio della Provincia di Modena contatta il Servizio di CA telefonando al Numero Unico provinciale e la presa in carico della chiamata da parte del medico prevede un’accurata valutazione in base a protocolli predeterminati. Tale valutazione può esitare in un consulto telefonico che risolve il quesito posto, oppure può determinare l’invio del paziente presso un ambulatorio distrettuale o la programmazione di una visita domiciliare.

Mediamente la Centrale Operativa Telefonica gestisce circa 3.100 chiamate a settimana di cui il 55% viene risolto tramite consulenza telefonica, evitando così spostamenti non necessari dei pazienti. Un 40% circa esita in una visita ambulatoriale, mentre poco meno del 2% richiede una visita a domicilio. Nel restante 3% dei casi si rende necessario il ricorso ai servizi di emergenza e urgenza, con indicazione a recarsi in Pronto Soccorso o attivazione diretta del 118.

La Continuità Assistenziale, con prestazioni ambulatoriali e domiciliari, è svolta e assicurata dalle equipe territoriali presenti in più sedi in ogni Distretto.

Rendicontazione alla cabina di regia

Gli esempi sopra-riportati sono solo alcuni dei risultati e dei prodotti che i gruppi di lavoro stanno implementando in questo Progetto pluriennale. La Cabina di Regia ha la responsabilità di supervisionare la tenuta complessiva del progetto su base provinciale con l’obiettivo di garantire una gestione più efficace e integrata dei percorsi di cura. Per venire incontro al superamento della logica dei silos, le quindici reti clinico-assistenziali individuate sono inserite all’interno di una cornice costituita da sei aree di intervento, definite sulla base della tipologia di risposta al bisogno dei cittadini, come rappresentato in Figura 3.

La Cabina di Regia quindi sorveglia la gestione condivisa dei percorsi clinici e socio-assistenziali, assicura la necessaria multidisciplinarietà dell’assistenza e multi professionalità della presa in carico. In altre parole ha la responsabilità di vigilare sulla fluidità con cui gli assetti organizzativi e le relazioni tra i servizi si adattano rapidamente ai cambiamenti nelle esigenze dei cittadini.

Figura 3: Intersettorialità delle reti nelle aree

Per approfondimenti è possibile rivolgersi ai seguenti contatti:

Dr.ssa Anna Maria Petrini – DG dell’AUSL di Modena
segdirgen@ausl.mo.it

Dr. Claudio Vagnini – DG dell’AOU di Modena
direttoregen.seg@aou.mo.it

Dr. Stefano Reggiani – DG Ospedale Sassuolo
dirgen@ospedalesassuolo.it