Nel corso degli ultimi decenni, i diversi provvedimenti legislativi via via susseguitosi hanno di fatto comportato una riduzione notevole del numero di Aziende Sanitarie (in particolar modo ASL) sul territorio nazionale: se nel 2005 si contavano 180 ASL sull’intero panorama nazionale, nel 2021 il numero si è ridotto a 99 (fonte: banca dati Ministero della Salute – aggiornamento al 03/08/2023.

L’accorpamento/fusione di più Aziende implica, per il management aziendale, la necessità di identificare modelli organizzativi in grado di governare l’appartenenza forzata di più stabilimenti ospedalieri ad un unico perimetro istituzionale in una logica di rete e coordinamento (Del Vecchio et al., rapporto OASI 2019).

Ulteriori variabili rendono imprescindibile oggi affrontare il tema delle integrazioni:

• le evidenze del rapporto tra concentrazione di volumi ed esiti, in cui è ormai dimostrata una diretta correlazione tra l’aumento dei primi e il miglioramento dei secondi (elemento peraltro caratterizzante un’importate provvedimento normativo dell’ultimo decennio che rappresenta tutt’oggi una pietra miliare per la programmazione: il DM 70/2015);
• il crescente shortage di sanitari, soprattutto rispetto ad alcune figure professionali, reso ancora più evidente dall’evento pandemico;
• l’esigenza di dover garantire servizi sanitari in maniera capillare sull’intero territorio nazionale, che presenta caratteristiche morfologiche e di urbanizzazione decisamente variegate;
• il rilevante sotto-finanziamento che impone la concentrazione degli investimenti, soprattutto quelli in conto capitale.

Il tema delle integrazioni tra le Aziende Sanitarie che insistono nell’area metropolitana di Bologna ha rivestito, nel corso dell’ultimo decennio, un ruolo centrale nelle agende delle Direzioni Aziendali. In particolare, a partire dall’anno 2015 (complice anche l’introduzione del DM 70/2015 e della successiva traduzione a livello regionale con la DGR 2040/2015), tale tema è risultato particolarmente enfatizzato anche nell’ambito degli obiettivi di incarico assegnati dal livello regionale stesso alle Direzioni Generali delle Aziende metropolitane in fase di insediamento.

In relazione al quadro di contesto descritto, le Aziende Sanitarie dell’area metropolitana di Bologna hanno dunque sviluppato molteplici integrazioni lungo i tre principali ambiti di attività che ne caratterizzano i processi. Attualmente se ne contano 30 attive, così divise per tipologia:

Modelli organizzativi esistenti in area metropolitana

Da un punto di vista organizzativo le integrazioni sono riconducibili fondamentalmente a cinque modelli:

1. creazione, ex-novo, di unità operative (complesse o semplici) di natura interaziendale:
   • incardinate presso una azienda capofila;
   • con utilizzo dell’istituto giuridico dell’assegnazione temporanea (ai sensi dell’art. 22 ter della Legge Regionale 43 del 26/11/2001, introdotto dall’art. 5 della Legge Regionale n. 26 del 20/12/2013) presso l’unica struttura di tutto il personale che, nelle aziende aderenti al progetto, svolgeva prevalentemente le funzioni oggetto di unificazione/integrazione (cd. Criterio di prevalenza e/o adibizione alle attività oggetto di unificazione);
   • con delega allo svolgimento di funzioni per conto di tutte le aziende aderenti al progetto.

   A titolo esemplificativo, si tratta del modello utilizzato per la creazione dei servizi unici amministrativi (SUMAGP, SUMAEP, SUMCF, SUME e parzialmente nel SAAV)¹.

2. Identificazione di unità operative (per lo più complesse) già esistenti presso una delle Aziende aderenti al progetto ed alle quali:
   • viene delegata, in forza di uno specifico e temporaneo accordo sottoscritto tra le parti, la gestione in forma unificata ovvero si legittima la struttura a governare e svolgere le attività in tutte le sedi aziendali presso le quali le prestazioni vengono erogate;
   • viene assegnato temporaneamente (ai sensi dell’art. 22 ter della Legge Regionale 43 del 26/11/2001, introdotto dall’art. 5 della Legge Regionale n. 26 del 20/12/2013) alla struttura unica tutto il personale che, nelle aziende aderenti al progetto, svolgeva prevalentemente le funzioni oggetto di unificazione/integrazione (cd. Criterio di prevalenza e/o adibizione alle attività oggetto di unificazione).

   Nei casi a) e b) non si è in presenza di un mutamento della titolarità datoriale, bensì di un utilizzo temporaneo (per la durata dell’accordo) derivante dalla dissociazione tra titolarità del rapporto di lavoro ed esercizio dei poteri di gestione del rapporto di lavoro (questi trasferiti in capo all’amministrazione cui vengono delegate le funzioni, nel concreto al direttore della UO cui vengono assegnati i dipendenti).

   In forza degli specifici accordi vengono, dunque, qualificate le unità operative in strutture a valenza interaziendale e pertanto come tali rigraduate nella posizione ed adeguate nel trattamento economico corrisposto al dirigente direttore della struttura (remunerazione dell’aumentata complessità).

3. Identificazione di unità operative (per lo più complesse) già esistenti presso una delle Aziende aderenti al progetto ed alle quali viene “trasferita” a titolo definitivo tutta l’attività da svolgere. Questa fattispecie, anche nota come “cessione ramo d’azienda”, può essere adottata solo nel caso si tratti di attività chiaramente distinguibili nel perimetro di una organizzazione e dotate del carattere di “autonomia organizzativa”. Il modello è stato, infatti, adottato nella creazione del laboratorio unico metropolitano di patologia clinica, nella creazione del servizio di immunoematologia e trasfusionale unico metropolitano (parzialmente realizzato: al momento solo tra AUSL BO, IOR e IRCCS AOUBO) e nella creazione del servizio di medicina nucleare (IRCCS AOUBO e AUSLBO): ambiti di attività chiaramente distinguibili nelle organizzazioni e pertanto agevolmente trasferibili da un’organizzazione all’altra senza alcuna compromissione all’erogazione delle attività.Trattasi, dunque, di:
   • definitiva cessione della titolarità dei servizi: fattispecie regolata dall’art. 31 del d. lgs. N. 165/2001 (passaggio di dipendenti per effetto di trasferimento di attività), con mutamento datoriale ed applicazione delle garanzie previste dalla normativa civilistica dell’art. 2112;
   • percorso con necessario intervento normativo regionale per adeguamento della pianta organica.
4. Creazione di dipartimenti gestionali interaziendali (mediante sottoscrizione di specifico accordo tra le Aziende aderenti al progetto e Università di Bologna nel caso dei Dipartimenti ad Attività Integrata), quali unici contenitori organizzativi, che raccolgono unità operative/programmi afferenti alle diverse aziende che decidono di aderire al progetto, aggregate/i sulla base di specifici driver individuati (es. affinità disciplinare, complementarietà nell’offerta del servizio, momento di cura, etc.). Sebbene il dipartimento sia interaziendale viene comunque, sempre, identificata un’azienda capofila. Vale la pena specificare, tuttavia, che se un contenitore è interaziendale non in automatico tutte le strutture inserite nell’ambito del suddetto contenitore sono qualificate tali: resta ferma, dunque, la necessità di sottoscrivere specifici accordi per rendere interaziendale una struttura complessa o semplice (punti “a” e “b”).
5. Affitto di piattaforme logistiche (sale operatorie e degenze) ad altra Azienda: è il caso del programma week surgery Budrio o dell’ortopedia Bentivoglio che prevedono un affitto, da parte dell’AUSL Bologna, di sale operatorie e degenze (ivi compreso personale di supporto medico e assistenziale) all’AOU per svolgimento di attività chirurgica di medio-bassa complessità (modello Budrio) o allo IOR per svolgimento di attività ortopedica (presso ospedale di Bentivoglio), in particolar modo a favore dei cittadini del distretto della Pianura Est.

Conclusione

Le sfide che il panorama sanitario odierno deve affrontare, anche rispetto al più ampio contesto epidemiologico nazionale, rendono necessario rimarcare le opportunità derivanti dal lavoro integrato ed in rete nell’ambito dell’area metropolitana bolognese che porta potenziali benefici in termini di:

• miglioramento dei percorsi di cura per garantire ai pazienti un più idoneo trattamento, nella sede opportuna, con risposta tempestiva attraverso una migliore collaborazione con la rete territoriale ed una effettiva integrazione professionale;
• garanzia di sviluppo e acquisizione di competenze che permetteranno di raggiungere una razionalizzazione delle risorse evitando duplicazioni di servizi;
• governo dell’intero percorso di presa in carico del paziente, dalla prima valutazione ambulatoriale al follow-up, attraverso dei PDTA definiti a livello metropolitano con tutte le professionalità e le strutture coinvolte per le diverse patologie di interesse;
• ampliamento della rete formativa per gli studenti delle Scuole di Specializzazione e più in generale per tutti i professionisti sanitari in formazione.

Nel corso degli ultimi anni sono state inoltre programmate azioni, rientranti nella programmazione congiunta PNRR, oggetto di specifica condivisione ed approvazione in sede di Conferenza Territoriale Socio-Sanitaria Metropolitana (CTSSM), finalizzate al rafforzamento/costruzione di nuove piattaforme logistiche capillarmente diffuse sul territorio metropolitano (si pensi al potenziamento della rete delle Case della comunità). In questa prospettiva tali piattaforme logistiche si configurano quale setting ideale per agire l’interaziendalità e l’integrazione tra le Aziende, fornendo ai cittadini assistiti dell’area metropolitana un’offerta potenziata, equa nell’accesso, che preveda la strutturazione di percorsi diretti da primo a secondo livello e viceversa, assolvendo in tal senso al reale senso di continuità nelle cure, nel rispetto del principio della prossimità di risposta.

Figura 1 – Sintesi delle interaziendalità di area metropolitana

Per approfondimenti ed eventuali visite aziendali è possibile rivolgersi ai seguenti contatti:

Dott. Paolo Bordon – Direttore Generale AUSL Bologna – IRCCS delle Scienze Neurologiche
e-mail: paolo.bordon@ausl.bologna.it

Dott.ssa Chiara Gibertoni – Direttrice Generale IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
e-mail: chiara.gibertoni@aosp.bo.it