Nel cuore di Milano, l’Ospedale Niguarda con il suo Trauma Center è riconosciuto a livello internazionale come Centro di Alta Specialità per il “trauma maggiore”.
Per “trauma maggiore” si intende un infortunio che comporta una o più lesioni gravi, spesso multiple, che coinvolgono organi vitali o apparati differenti. Lesioni tali da compromettere le funzioni vitali e richiedere quindi un intervento immediato e altamente specializzato. Casi che possono derivare da incidenti stradali, cadute importanti, traumi da schiacciamento, ferite penetranti o lesioni complesse e, l’approccio su cui si basa il lavoro, è quello di una “catena della sopravvivenza” coordinata così impostata: soccorso pre-ospedaliero, triage, stabilizzazione delle funzioni vitali, trasporto in codice d’urgenza e arrivo in ospedale con un’équipe multidisciplinare già allertata composta da chirurghi, anestesisti, ortopedici, neurochirurghi, radiologi, infermieri, operativa 24 ore su 24. Un luogo che garantisce che il paziente giunga “nel posto giusto, al momento giusto”, riducendo anche i rischi legati a trasferimenti inadeguati o ritardi e in linea con i migliori standard internazionali per le reti traumi. Per conoscere meglio come un team così specializzato si muova e come funziona questa eccellente equipe-macchina in un reparto da oltre 700 traumi trattati l’anno abbiamo incontrato la professoressa Stefania Cimbanassi, professoressa associata di Chirurgia Generale e direttrice del S.C. Chirurgia d’Urgenza e del Trauma Maggiore del Niguarda. Un reparto che grazie anche alla specializzazione crescente, all’efficacia dei protocolli e alla rapidità di intervento, rappresenta un segnale importante dell’impatto positivo che un trauma system organizzato può avere nella cura. 

La Chirurgia d’Urgenza e del Trauma Maggiore richiede risposte immediate e un sistema altamente coordinato. Quali sono gli elementi chiave dell’organizzazione del vostro reparto che permettono di garantire tempestività ed efficacia negli interventi più complessi?

Gli elementi cardine della nostra organizzazione che consentono un intervento rapido sono: la disponibilità H24 di un team multidisciplinare di professionisti guidati dal chirurgo capoturno che afferisce alla struttura che io dirigo, è in grado di prendersi cura del paziente traumatizzato, visto che siamo centro trauma di riferimento non soltanto per l’area urbana milanese ma anche per l’intera regione Lombardia e del paziente chirurgico in generale. Questo team multidisciplinare vede coinvolte, oltre alla figura del chirurgo, anche quella della anestesista, del radiologo, dei tecnici di radiologia, degli infermieri, del personale di supporto che lavorano in un ambiente dedicato applicando dei protocolli preordinati e condivisi per cui in funzione delle notizie che arrivano dal preospedaliero noi riusciamo ad anticipare quelle che ipoteticamente possono essere le lesioni riportate dal paziente e quindi intuire quelli che sono poi i protocolli clinici terapeutici da attuare in sala di emergenza. Questo, peraltro, essendo sempre pronti a cambiare la marcia e a cambiare strada nella misura in cui le condizioni del paziente all’arrivo non siano esattamente identiche a quelle che ci vengono descritte dalle informazioni del preospedaliero.  Quindi, il punto di forza è indubbiamente un lavoro in grado di mettere in campo una cultura di condivisione che è quella che deve caratterizzare l’operato nel trattamento del trauma maggiore. Proprio perché la gestione del trauma maggiore coinvolge molte figure professionali e competenze diverse.

La gestione del trauma maggiore coinvolge infatti molte figure professionali e competenze diverse. In che modo dunque promuovete un lavoro di squadra efficiente e una comunicazione fluida tra chirurghi, anestesisti, diagnostici per immagini, infermieri e altri specialisti?

Il fulcro sta nella conoscenza comune e condivisa di quella che è la patologia traumatica e di conseguenza in una approfondita conoscenza della cultura del trauma. Cosa che consente, soprattutto nei momenti particolarmente concitati che possono verificare per e a causa della gravità del paziente, di operare all’unisono, in sintonia, talvolta senza nemmeno il bisogno di parlarsi. Non sempre, tuttavia, la comunicazione è fluida, anche perché questo spesso dipende dalle criticità del momento. La regola d’oro però sta poi nell’effettuare al termine della gestione del paziente, in sala di emergenza o nel lavoro con gli operatori coinvolti, un briefing in modo tale da focalizzare quelle che sono state le criticità del momento e quindi di poterne prendere coscienza.  Così per il futuro assumere dei correttivi e delle azioni di miglioramento. È fondamentale un’analisi continua della qualità del nostro operato cosa che noi riusciamo a fare perché disponiamo di un registro in cui inseriamo prospetticamente tutti i dati inerenti i pazienti con trauma maggiore che vengono centralizzati presso la nostra struttura e che noi, periodicamente, analizziamo proprio per capire come stiamo lavorando e qual è il margine di miglioramento. Periodicamente può significare una volta al mese o ogni tre settimane in funzione anche dei casi peculiari che possiamo trovarci a gestire, organizziamo degli audit clinici multidisciplinari in cui vengono coinvolti gli operatori che hanno assistito il paziente sia nel preospedaliero sia nell’intraospedaliero, proprio per fare una disamina di quanto accaduto senza però voler mai avere un atteggiamento inquisitorio o punitivo. Ma soltanto con la volontà di condividere ciò che soprattutto è andato male e quindi lavorare su ciò che è migliorabile.

L’Ospedale Niguarda è riconosciuto come polo d’eccellenza sia nazionale che internazionale per il trauma. Quali innovazioni tecnologiche o metodologiche hanno trasformato maggiormente la vostra attività negli ultimi anni, e quali direzioni di sviluppo intravedete per il futuro?

Dal punto di vista tecnologico negli ultimi anni una grossa differenza l’ha fatta, e la fa quotidianamente, la disponibilità della radiologia interventistica che da noi è un servizio attivo H24 nel caso della patologia traumatica maggiore. I colleghi della radiologia interventistica hanno la possibilità di operare in un ambiente che noi definiamo una sala ibrida, il che significa un ambiente prettamente dedicato in cui poter svolgere delle procedure di angioembolizzazione per la correzione di lesioni emorragiche che altrimenti non sarebbero gestibili.  Una sala dove noi chirurghi d’urgenza e del trauma riusciamo a eseguire anche interventi a torace aperto e d’addome aperto, in modo tale da poter stabilizzare le condizioni del paziente.   L’introduzione della radiologia interventistica e la disponibilità, all’interno del nostro blocco operatorio, di questa sala ibrida ha veramente svoltato le sorti del paziente così come l’introduzione, ovviamente mutuata anche dal confronto con altri gruppi di lavoro internazionali. Inoltre, i protocolli di trasfusione massiva che servono per reintegrare la quantità di sangue al paziente aperto in presenza di lesioni emorragiche e anche l’introduzione di dispositivi tecnologici, come ad esempio il Reboa, un dispositivo particolare che serve per occludere l’aorta e quindi garantire una sorta di trattamento ponte che ci possa dare un po’ più di tempo per trattare in via definitiva delle lesioni emorragiche. 

Senz’altro affinare l’utilizzo di queste tecniche e in particolare migliorare quelle che sono le conoscenze delle alterazioni metaboliche e dell’aspetto della coagulazione del paziente, in futuro potranno portare a cambiamenti nel nostro approccio transfusionale e quindi migliorare ulteriormente le sorti del paziente, che in presenza di lesioni emorragiche spesso va incontro ad un outcome negativo.  Questo perché non si è riusciti a correggere le lesioni sanguinanti, ma perché è ormai esausto dal punto di vista metabolico.

Professoressa davanti a casi critici e ad alta complessità, la preparazione del personale è fondamentale. Che tipo di percorsi formativi e di simulazione adottate per aumentare la competenza e la prontezza operativa dei giovani chirurghi e dell’équipe?

I colleghi che fanno parte della mia equipe sono tutti specialisti in chirurgia generale con diversi anni di attività nell’ambito dell’urgenza e, per quanto riguarda la chirurgia del trauma, hanno tutti sviluppato le loro competenze attraverso la partecipazione a corsi dedicati alla chirurgia del trauma, patrocinati in genere da American College of Surgeons ed eseguiti su animale vivo, ovviamente nel rispetto di tutte le regole che governano questo tipo di attività, o su cadavere in modo tale da poter affrontare, attraverso scenari di complessità crescente, a quelle condizioni e a quelle lesioni che poi potrebbero trovarsi a dover gestire nel paziente nella quotidianità. Il training è fondamentale così come è fondamentale essere sottoposti quotidianamente ad un volume di attività che consenta loro di mantenere le skill tecniche. Questo è il motivo per cui accanto alla chirurgia del trauma, noi gestiamo anche la chirurgia d’urgenza per patologia spontanea, proprio per avere un’esposizione ai casi chirurgici, per poter frequentare la sala operatoria e quindi mantenere le abilità tecniche che poi nell’emergenza fanno la differenza.

Il vostro modello è riconosciuto come un riferimento per il sistema sanitario italiano. Quali aspetti dell’esperienza del Trauma Team di Niguarda ritiene replicabili su scala nazionale, e quali sarebbero secondo lei le priorità per potenziare la gestione del trauma nel nostro Paese?

Per essere assolutamente sincera il modello del trauma team, dove il chirurgo è un chirurgo d’urgenza ed è il leader di un team, multidisciplinare lo vedo in questo momento scarsamente replicabile tant’è che siamo l’unico modello di centro trauma e gestione chirurgica dove il chirurgo è un po’ il capo fila per la gestione di queste tipologie di pazienti. Nelle altre strutture, che agiscono come centri di riferimento, la leadership generalmente è delegata alla figura della anestesista: cosa che va benissimo, ma il chirurgo generale è reperibile e questo, soprattutto in presenza di lesioni emorragiche, può comportare un ritardo nel controllo di queste lesioni. Credo che il nostro modello, quello del Niguarda, potrà essere replicabile in futuro se la compagine chirurgica dimostrerà un reale interesse per la gestione di questa tipologia di pazienti. Ad oggi l’interesse del chirurgo generale medio è più spostata verso le nuove tecnologie, quindi verso la laparoscopia e la robotica che iniziano a trovare applicazione anche nel setting dell’urgenza e dell’emergenza. Ma ad oggi non sono ancora proponibili per la gestione del paziente traumatizzato, soprattutto se instabile.  Se un domani ci sarà questa svolta di interesse probabilmente il modello potrà essere esportato anche in altre sedi, ma in questo momento l’attenzione e l’interesse del chirurgo generale medio non è rivolta al trauma maggiore. Questo anche perché grazie alle risorse tecnologiche e alle conoscenze che si sono sviluppate negli ultimi anni, se ci sono anche lesioni molto gravi degli organi interni, ad esempio endotoracici, questi possono essere trattati in maniera non operatoria anche con il ricorso alla radiologia interventistica. Per cui in verità il chirurgo generale opera poco frequentemente, più spesso opera l’ortopedico, perché il 70% dei pazienti con trauma maggiore vedono il coinvolgimento delle strutture scheletriche.  

Quello che il mondo chirurgico dovrebbe capire è che il chirurgo può fare veramente la differenza in termini culturali perché può raggiungere quelle competenze e quelle conoscenze che consentirebbero alla figura chirurgica di tirare le fila all’interno di un gruppo in cui si parlano linguaggi diversi, ma che devono per forza di cosa amalgamarsi. Nel momento in cui si accetta un paziente con trauma maggiore, ritengo che la priorità, per potenziare la gestione del trauma, sia proprio quella di spostare l’attenzione sul chirurgo generale che fa da capofila e che dovrebbe sviluppare l’interesse per l’urgenza. Anche se è un lavoro scomodo perché ovviamente non ha orario ed è faticoso dal punto di vista fisico, indubbiamente però dà grandi soddisfazioni.

Attualmente questo tipo di interesse lo vedo particolarmente spiccato nelle nuove generazioni e quindi mi auguro che possa essere un impulso positivo per un’evoluzione di questa situazione. C’è grosso fermento sull’attenzione al trauma anche all’interno delle varie società scientifiche, poi c’è il fatto di trasferire questa attenzione all’atto pratico nella quotidianità dei singoli centri, probabilmente fa ancora un po’ fatica ad ingranare la marcia.