Il futuro dell’oncologia non si gioca soltanto nei laboratori, ma anche nella capacità di ripensare il sistema sanitario. Portare le cure più vicino ai pazienti, governare l’innovazione e superare le disuguaglianze nell’accesso alle terapie sono le sfide decisive per una sanità capace di coniugare efficacia clinica e sostenibilità. Ne parliamo con il professor Gianni Amunni, oncologo, coordinatore scientifico ISPRO (Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica) e presidente Associazione Periplo, che propone una visione in cui la spesa sanitaria diventa investimento e l’organizzazione delle cure una leva strategica per migliorare la vita delle persone.

Il programma del Forum per l’oncologia punta su un passaggio sempre più necessario dall’ospedale al territorio e su dei nuovi modelli di presa in carico oncologica. Dal suo punto di vista, qual è oggi il principale limite del sistema italiano e cosa dovrebbe cambiare concretamente nei prossimi anni?

L’insieme di azioni e di cambiamenti anche profondi, che stanno sotto la parola oncologia territoriale, rappresenta davvero la sfida più importante per l’oncologia. Su questo mi piace sottolineare tre aspetti, il primo è che non è una sfida che pone una discussione, è una sfida necessaria perché i cambiamenti epidemiologici, i cambiamenti delle caratteristiche del paziente oncologico, i cambiamenti della presa in carico del paziente oncologico ti indirizzano verso una riorganizzazione dell’offerta che non può più essere solo ospedaliera, ma deve essere anche territoriale. Questo elemento va di pari passo con gli sforzi che sono stati fatti negli ultimi tempi anche in attuazione del PNRR di implementazione di strutture sanitarie presenti nel territorio e più in generale di valorizzazione della medicina territoriale. Allora quello che noi dovremmo fare, cioè spostare parte dell’offerta oncologica dall’ospedale al territorio non è un obbligo, è semplicemente la volontà di portare parte del percorso in uno spazio e in un ambito che probabilmente è meglio rispetto all’offerta ospedaliera. Perché parlare di riabilitazione oncologica, di psico-oncologia, di supporto nutrizionale, di terapia del dolore sono tutti aspetti che sicuramente possono essere gestiti meglio nelle strutture territoriali. Oggi le case della salute, gli ospedali di comunità sono un grande supporto in questo più che a livello ospedaliero. E credo sia arrivato anche il momento di pensare che lo siano anche per le terapie oncologiche di basso impatto assistenziale.

Ricordiamo che la maggior parte delle terapie oncologiche sono oggi per trattamento orale, ma iniziano anche a esserci trattamenti sottocute, trattamenti intramuscolo che hanno tutti un impatto assistenziale basso e quindi si può cominciare a spostarli verso il territorio. Dal documento prodotto da Agenas, che va proprio sotto il nome di oncologia territoriale, approvato e recepito dalla Conferenza Stato-Regioni, oggi il tema della delocalizzazione non è più un’opzione ma soltanto la definizione di modi con cui realizzarlo.

La sua visione è anche di superare una valutazione dell’innovazione basata esclusivamente sul costo del farmaco e di considerare anche il valore organizzativo, clinico e sociale dei diversi setting di cura. Quanto può incidere, per esempio, una diversa modalità di somministrazione sulla qualità di vita del paziente e sulla sostenibilità dell’intero sistema? E quali indicatori dovremmo utilizzare per capire se un’innovazione sta davvero producendo valore?

Il primo elemento di riflessione e che oggi continuiamo ad affrontare il tema della sostenibilità parlando di spesa per l’oncologia. Fino a che noi manterremo questo concetto di spesa come valore economico negativo, per intendersi con un segno meno, siamo destinati a non poter fare niente. Perché il numero dei pazienti è aumentato, perché si è allungata la vita e questo è un successo della medicina. Perché la malattia oncologica si è cronicizzata e oggi si vive di più e in buone condizioni con il tumore. E anche questo è un successo della medicina. Perché sono aumentati e sono sempre di più gli strumenti di cura per i nostri pazienti e mi riferisco alle terapie orali, all’immunoterapia. È evidente che questo rappresenti un aumento della domanda assolutamente rilevante. Se ragioniamo in termini di spesa e in termini di riduzione della spesa per l’oncologia, parlo del farmaco ma il tema può essere esteso alla diagnostica e anche ad altri ambiti, rischiamo di andare a sbattere contro un muro.

Dobbiamo fare quindi essenzialmente due cose. Uno è ripensare il percorso con nuovi modelli organizzativi che, oltre ad affrontare il tema dell’efficacia in termini di buoni risultati e di curo del cancro, si pongano anche il tema dell’efficienza del percorso, che significa fare cose che con costi minori consentono gli stessi risultati. E poi bisogna superare questa logica della spesa sostituendola con il concetto di investimento.

Quello che spendo oggi mi serve per ottenere dei risultati che sono in grado di quantizzare anche da un punto di vista economico. Perché una vita salvata ha un valore. Perché un paziente che convive anche con il tumore in buone condizioni generali è una persona che paga le tasse per un lungo periodo e quelle tasse sono un valore positivo. Poi la sua possibilità di continuare a lavorare sta dentro il PIL, nella riduzione del ricorso al pronto soccorso o a interventi di protezione sociale. Tutto questo sono valori positivi. È chiaro che quando parliamo di investimento dobbiamo avere la capacità anche di dare un valore economico agli esiti che riusciamo a produrre. Ma non basta, probabilmente bisogna darsi un tempo di osservazione che non può essere limitato all’anno, ma deve avere orizzonti più lunghi.

Per valutare un investimento forse c’è bisogno di due, tre, quattro, cinque anni. Perché se mi si ricorda il DAF (impatto sulla spesa) con l’orizzonte a un anno è evidente che diventata soltanto un’uscita e poco posso dimostrare in termini di entrate.

Come lei ha già evidenziato sono sempre di più gli strumenti di cura grazie anche alla rapidità con cui avanza l’oncologia di precisione. Ma quanto è difficile oggi trasformare una nuova possibilità terapeutica in un’opportunità realmente accessibile a tutti i pazienti? E secondo lei c’è il rischio che le differenze tra regioni, reti e organizzazioni finiscano per creare nuove diseguaglianze nell’accesso all’innovazione?

L’oncologia vive quotidianamente con l’innovazione. Possiamo dire che ogni giorno la ricerca scientifica produce risultati che fanno, che rendono possibile l’arrivo di nuovi strumenti di cura. L’elemento dell’innovazione deve essere inserito in un percorso che renda l’innovazione non qualcosa di deflagrante sul quale va in crisi il sistema, ma anzi qualcosa di governato e di governabile su cui aumentiamo le chance dei nostri pazienti. Per cui l’innovazione non può arrivare senza essere prevista, perché oggi siamo in grado di conoscere che cosa arriverà nei prossimi mesi. Va misurato con grande attenzione l’impatto che l’arrivo di una innovazione determina non solo sull’organizzazione della cura, ma anche sui costi della cura. Sapendo che non è detto che l’innovazione rappresenti sempre un elemento di criticità economica. Faccio due esempi per intendersi: se un farmaco innovativo sostituisce un altro farmaco, non devo considerare il costo intero dell’arrivo del farmaco, ma magari il delta che c’è fra i due farmaci. Se un farmaco che prima veniva somministrato solo per via endovenosa, oggi trova una somministrazione sottocute, intramuscolo, o addirittura per via orale, devo considerare che posso rimodulare i luoghi e i modi di somministrazione e di conseguenza il percorso di questi pazienti avviene in modalità sicuramente meno costose.

Un ricovero ospedaliero ha sempre un costo nettamente maggiore che una presa in carico a livello territoriale. È chiaro che anche quando si parla di innovazione qualche altra considerazione deve essere fatta, perché bisogna avere la capacità di distinguere attraverso degli elementi il più possibili oggettivi. E questo ci riconduce al tema di prevedere l’arrivo dell’innovazione e considerare la differenza che ci può essere tra un’innovazione vera e la novità.

L’innovazione vera è qualche cosa che cambia una modalità di cura in modo tale da consentire un cambiamento significativo della storia naturale di una malattia e quindi nella vita dei nostri pazienti. La novità può essere un aggiustamento anche utile, ma di strumenti di cura che già abbiamo. Già distinguere tra innovazione vera e novità ci dice su cosa è giusto investire.

Ed è giusto investire sull’innovazione vera, perché è lì che noi possiamo produrre risultati, possiamo ragionare in termini di investimento e possiamo vedere anche cambiamenti della storia della malattia. Su questo attualmente abbiamo un tema che diventa ogni giorno che passa sempre più all’ordine del giorno. E che riguarda quel farmaco per il tumore del pancreas metastatico, i cui primi risultati hanno scatenato l’applauso di tutta la platea dell’ASCO a Chicago, perché per la prima volta si è visto un farmaco che raddoppiava la sopravvivenza per una patologia oncologica ad andamento sino ad oggi drammaticamente negativo. Ma questo farmaco è molto costoso e comunque diventerà sempre di più all’ordine del giorno perché sarà un farmaco sempre più richiesto da pazienti con questa patologia. L’unica cosa dunque che non possiamo fare è mettere la testa sotto la sabbia e fare finta che questa cosa non stia succedendo o non sia successa. La complessità dell’oncologia è anche questa: affrontare e cercare di dare risposte a tematiche così complesse sia nella gestione dei costi. Un tema, peraltro, che riguarda anche la garanzia del diritto dei cittadini di poter usufruire dell’utilizzo di un determinato farmaco di grandissima valenza come quello di cui stiamo parlando.

Lei è Presidente del Cracking Cancer Forum che rappresenta una delle esperienze che maggiormente contribuiscono a costruire una comunità di confronto e progettualità attorno alla sanità. Qual è oggi, secondo lei, la principale sfida che Cracking Cancer deve contribuire ad affrontare e quale risultato concreto vorrebbe vedere realizzato nei prossimi anni?

Il Cracking Cancer ormai è un appuntamento fisso del mondo oncologico italiano e credo che ormai si sia ritagliato una sua autonomia rispetto ai grandi eventi dell’oncologia italiana, proprio per questa sua caratteristica di tenere insieme aspetti tra loro molto diversi come: la ricerca scientifica e gli aspetti economici, la voce dei pazienti e la comunicazione, l’organizzazione dei servizi e la governance dei percorsi oncologici. Cracking Cancer è diventato anche un’associazione e oggi ha un suo comitato scientifico composto da figure di alto profilo che rappresentano la complessità del mondo oncologico e anche le diverse espressioni di questo mondo. Ci apprestiamo a organizzare l’edizione 2027 di Cracking Cancer e senza per ora entrare nei particolari posso comunque sottolineare due aspetti. Uno è che l’Associazione Cracking Cancer ha stretto un accordo con la Fondazione Gimbe, quindi con Nino Cartabellotta, per creare un osservatorio sulle disuguaglianze in oncologia. Il prossimo Cracking Cancer dedicherà infatti parte dei suoi lavori a questo tema delle differenze. L’altro, siccome l’evento sarà Roma, vorremmo dedicarne una parte al ruolo delle istituzioni sanitarie e della politica nel governo dei percorsi oncologici. Quindi ancora una volta due temi con un’attenzione estremamente varia al tema dell’oncologia.