Uno dei problemi maggiori per gli ospedali ed in particolare per le unità operative di medicina interna è rappresentato dalla difficoltà di dimissione per problemi spesso legati a questioni di tipo sociale. Come dimostrato recentemente nella ricerca della FADOI (Federazione italiana degli internisti ospedalieri) circa il 20% dei ricoveri in medicina avviene per pazienti con problemi di tipo sociale. E la porta di ingresso è il pronto soccorso. Nel Policlinico Tor Vergata tale percentuale è condivisa dai medici internisti ed è forse più alta se si considera che l’Ospedale è situato nell’area più povera e disagiata della Capitale.

A giugno del corrente anno il Policlinico Tor Vergata (PTV) ha presentato insieme al Municipio VI (di prossimità) e ASL Roma 2 un protocollo d’intesa per i pazienti con problematiche sociali che accedono al pronto soccorso del PTV per il sopraggiungere di problematiche sanitarie. La combinazione di queste due problematiche rende difficile la gestione del paziente nella fase di dimissione.

L’obiettivo del protocollo è quello di ridurre i tempi di dimissione dal PTV e migliorare la presa in carico del paziente nel territorio.

In particolare sono stati scelti cinque percorsi da condividere con le altre due Istituzioni:

• Pazienti in situazioni di barbonismo domestico che rende difficoltoso il rientro a domicilio e la successiva attivazione di interventi sanitari;
• Pazienti senza fissa dimora;
• Pazienti soli e privi di caregiver in condizioni di fragilità;
• Pazienti stranieri, sia comunitari sia extracomunitari, in condizioni di vulnerabilità socio-sanitaria;
• Pazienti privi di residenza, di carta di identità, di tessera sanitaria e di medico di medicina generale.

Il Protocollo viene attivato come segue:

1. L’Assistente Sociale ospedaliera effettuerà una prima indagine socio-ambientale come indicato nelle diverse Flow Chart, in collaborazione con i Servizi Sociali e Sanitari territoriali e, qualora necessario, effettuerà apposita richiesta, segnalazione e/o informativa al servizio di competenza;
2. Il Personale del Municipio VI avrà il compito di effettuare le verifiche anagrafiche, verificare l’eventuale presa in carico del paziente segnalato, sostenere e attivare gli appositi percorsi descritti nelle Flow Chart.
3. Il Personale del Punto Unico di Accesso avrà il compito di verificare l’assegnazione del medico di medicina generale, la presa in carico dell’eventuale Servizio Specialistico della ASL e a seguito di valutazione, nel caso in cui emerga la necessità attiverà la rete.

La collaborazione che si istituisce con il protocollo è di tipo circolare al fine di garantire una continuità delle cure e della presa in carico del paziente anche al fine di ridurre il ricorso al pronto soccorso del PTV. A tale scopo i medici e gli infermieri del Policlinico al momento della dimissione del paziente, oltre condividere il progetto gestionale del paziente nel territorio, devono:

• provvedere alle certificazioni/prescrizioni finalizzate all’accertamento dell’invalidità;
• provvedere alle certificazioni/prescrizioni per l’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria (modulo allegato);
• provvedere alle certificazioni/prescrizioni per la fornitura di protesi, ausili, prescrizione di presidi per l’assistenza e gestione a domicilio quali ausili di Protesica maggiore (letti, materassi e cuscini antidecubito, carrozzine, comode, sollevatori) ed ausili di Protesica minore (incontinenza a raccolta, stomie, medicazioni);
• provvedere alle certificazioni/prescrizioni complementari o relative a farmaci da assumere o indagini diagnostiche da effettuarsi nel breve periodo;
• provvedere alle certificazioni utili all’avvio della nomina di un Amministratore di Sostegno, qualora ritenuto necessario (a cura del Servizio Sociale e Direzione Sanitaria);
• garantire la tempestività e l’appropriatezza della segnalazione al MMG/PLS, perché sia completata la valutazione dei bisogni e siano attivati i servizi idonei tra quelli disponibili;
• fornire una consegna di farmaci di pronto intervento dalla Farmacia Ospedaliera per 7 giorni;
• qualora l’Ospedale preveda successivi controlli ambulatoriali post dimissione da effettuare c/o il PTV, provvedere alle relative richieste e a fissare gli appuntamenti per le visite di follow-up;
• Predisporre un’informativa sugli interventi attivati/previsti/attesi.

La condivisione della situazione dei pazienti tra i tre Enti riduce il tempo di presa in carico perché può capitare che il Municipio conosca già la situazione sociale del paziente momentaneamente ricoverato al PTV. Ciò determina che i medici del PTV terminato l’intervento sanitario abbiano già un progetto post dimissione con relativa presa in carico. L’effettiva presa in carico determina la riduzione di “bisogno di salute” e di conseguenza di giungere al PS del PTV.