Il nostro SSN si sta configurando come una rete collaborativa, dove sinergie e connessioni favoriscono il benessere della comunità, rispondendo da orchestra, e non da solista, ad una domanda di servizi sanitari e socio-sanitari sempre più complessa ed articolata. Il nuovo paradigma di assistenza valorizzato con il DM77/2022 definisce i punti di snodo di tale rete e spetta ora ai manager della sanità la messa a terra di una integrazione funzionale tra le diverse strutture che assicuri al paziente il percorso diagnostico e terapeutico più corretto, nei tempi e nei setting assistenziali giusti, evitando sovrapposizioni, sprechi, insoddisfazione del paziente, sovraccarico e inefficienza del sistema.

L’esperienza nella Regione Lazio dell’Azienda ospedaliero-universitaria Sant’Andrea con le aziende territoriali limitrofe, ASL Roma 1, Roma 4 e Roma 5, realizza quella rete funzionale ospedale-territorio sinergica, dove ogni snodo risponde, secondo le proprie competenze specialistiche, al bisogno del cittadino, senza mai spezzare il sottile filo rosso della continuità socio-assistenziale. L’obiettivo è il superamento di una logica prestazionale a favore di un modello focalizzato su un percorso coerente, fluido, senza soluzione di continuità: la persona è presa in carico dal sistema, non dal singolo professionista, senza che ciò implichi una diffusione di responsabilità ma piuttosto una piena assunzione di co-responsabilità nella gestione.

Il processo di digitalizzazione, con l’accertamento infermieristico di dimissioni potenzialmente difficili e gli interventi mirati ad un fluido transitional care da parte delle COT, sono gli elementi cardine del modello operativo realizzato, che mira ad efficientare il sistema. La pianificazione della dimissione inizia già entro le prime ore di degenza con la “pre-valutazione” infermieristica, al fine di ridurre lo spazio temporale ed organizzativo che porterà alla definizione di un percorso assistenziale orientato. Un sistema integrato aziendale di gestione di dati clinici monitora il numero degli accertamenti, gli approfondimenti valutativi di care management e multidimensionale, il numero di pazienti presi in carico dalla COT ospedaliera e i dimessi verso i vari setting territoriali. Una tempestiva dimissione verso il più appropriato setting assistenziale è facilitata da segnalazioni di “alert” alle COT dell’ASL di residenza con specifica del setting di dimissione necessario e attraverso il monitoraggio ospedaliero dei pazienti con ricovero superiore agli 8 giorni.

Si accompagna, quindi, il paziente da un setting assistenziale all’altro, con l’obiettivo di ridurre la degenza media ospedaliera limitando la permanenza in una struttura ad alta complessità, come il Sant’Andrea, alla sola fase acuta della malattia; al contempo si garantisce la continuità delle cure anche grazie ad interventi mirati per pazienti complessi dal punto di vista clinico o di fragilità socio-sanitaria.

I risultati delle prime analisi aziendali sul periodo gennaio-giugno mostrano come, nell’80% dei casi, il paziente sia stato valutato con accertamento infermieristico entro 48 ore dal ricovero, dato correlato ad una riduzione della degenza media in Area Medica di oltre 3 giorni. Dall’altra parte la ASL Roma 5, ad esempio, ha rilevato da gennaio a maggio la totale presa in carico dei pazienti segnalati dal Sant’Andrea, nel rispetto dei tempi previsti e con corrispondenza tra setting assistenziali. Sono ancora dati preliminari basati sui primi mesi di collaborazione, ma il modello operativo in continua costruzione in questo spicchio di regione a nord-est della Capitale sembra efficace. A valutarne l’impatto nei prossimi mesi sarà anche il Dipartimento di Epidemiologia della Regione Lazio, che monitorerà il progetto attraverso indicatori di performance condivisi con tutti gli attori.

Ciò che insieme a Giuseppe Quintavalle, Cristina Matranga e Giorgio Giulio Santonocito abbiamo avviato nel luglio 2023 con la firma del protocollo di intesa tra le 4 aziende e poi proseguito anche con i colleghi Roberto Di Cicco e Silvia Cavalli, è diventato oggi sistema, a beneficio tanto del nostro SSN quanto dei cittadini.

Per eventuali approfondimenti:

Dott.ssa Roberta Coluccia
Medico Direzione Sanitaria
rcoluccia@ospedalesantandrea.it
tel. 06.33776229