“Curare” oggi non significa più soltanto guarire. Significa accompagnare, ascoltare, costruire reti tra ospedale, territorio e servizi sociali, mettendo davvero la persona al centro del percorso di assistenza. È questa la sfida che sta ridefinendo il volto della sanità italiana, soprattutto davanti all’aumento delle cronicità, dell’invecchiamento della popolazione e delle nuove fragilità sociali. In questo scenario, l’esperienza dell’Ospedale Niguarda rappresenta uno dei modelli più avanzati di integrazione sociosanitaria. Dalle dimissioni protette alla telemedicina, dalle Case di Comunità ai percorsi multidisciplinari per pazienti fragili e cronici, il sistema sanitario si sta trasformando in una rete sempre più connessa e proattiva. Ma innovare significa anche cambiare cultura organizzativa, superare i “silos” professionali e costruire nuove modalità di collaborazione tra operatori, istituzioni e cittadini. Ne parliamo con dottoressa Laura Zoppini, direttrice sociosanitaria dell’Ospedale Niguarda, che racconta strategie, sfide e prospettive di una sanità territoriale sempre più vicina ai bisogni delle persone.

 Come si struttura attualmente l’integrazione tra area sanitaria e sociosanitaria all’interno dell’ospedale, e quali modelli organizzativi avete adottato per garantire continuità assistenziale tra ospedale e territorio?

L’obiettivo principale dell’integrazione sanitaria e sociosanitaria è quella di favorire la presa in carico della persona. Questo è molto importante, soprattutto, nelle condizioni di fragilità, cronicità, di dimissioni complesse. Abbiamo implementato una serie di percorsi e di protocolli, che per quanto riguarda l’integrazione sociosanitaria e sociale vedono coinvolti anche gli assistenti sociali e soprattutto il Comune di Milano. Con ATS, Comune di Milano e tutte le aziende della città di Milano abbiamo infatti concordato e implementato dei protocolli per la presa in carico proattiva, tempestiva delle situazioni, penso alle dimissioni protette, con particolare vulnerabilità in cui anche il Comune deve essere presente e abbiamo anche attivato la presenza degli assistenti sociali del Comune nel PUA (punto unico d’accesso), che  presente in ogni casa di comunità, per cui gli assistenti sociali periodicamente, due giorni alla settimana, vengono nel PUA delle case di comunità e lavorano insieme agli assistenti sociali delle nostre case di comunità, agli infermieri di famiglia e di comunità, sulle situazioni più complesse, sulle valutazioni multidimensionali. Anche perché lavoriamo con un approccio multidisciplinare e multiprofessionale, in equipe multiprofessionali, che in alcuni casi, già prevedono la presenza dell’assistente sociale, quindi del Comune. Si fanno delle valutazioni multiprofessionali, si analizzano i casi e la loro presa in carico, coinvolgendo anche i medici di medicina generale o i pediatri di libera scelta, che ovviamente sono importanti. Attraverso queste attività, questi strumenti, quindi con l’integrazione, le riunioni di equipe, la presenza, i protocolli, abbiamo cercato di avviare un percorso molte forte di integrazione tra area sanitaria e sociosanitaria che sta cominciando già a funzionare. 

Quali sono le principali innovazioni tecnologiche e organizzative che avete introdotto per migliorare la presa in carico del paziente, in particolare nei percorsi per cronicità e fragilità?

Ci sono essenzialmente tre strade da percorrere, la prima riguarda il piano organizzativo ed è quella di aver implementato e creato, tutta una serie di percorsi che sono caratterizzati in modo che si lavori proprio per la presa in carico multidisciplinare, quindi con equipe integrate, composte da operatori sia sanitari che sociali e di collegamento ospedale territorio. Abbiamo, pertanto, implementato tutta una serie di percorsi per i pazienti cronici che possono partire da tutti i cosiddetti nodi della rete, per esempio: dal pronto soccorso dove ad esempio il paziente arriva per fratture di fragilità, e da lì parte un percorso di presa in carico che lo porta nelle case di comunità dove viene fatta la valutazione del rischio, l’approccio con la dietista, il medico e quanto occorre a tutta una serie di attività. Ma ci sono anche una serie di percorsi che, per esempio, partono dagli ambulatori, insomma attraverso una pianificazione stratificata abbiamo trasferito nella gestione territoriale tutti quei i pazienti con scompenso di livello 3-4 secondo la stratificazione prevista dal DM/77.  Vengono quindi presi in carico nelle case di comunità dove c’è la dietista, la psicologa, il cardiologo e tutta una serie di professionalità sanitarie. In questo contesto abbiamo anche un percorso molto innovativo, che è quello sulla fibromialgia in cui avviciniamo le persone con questa patologia anche ad attività come yoga, arte terapia o attività in acqua che aiutano nella gestione dei sintomi, del dolore, in una logica che prevede di realizzare questi percorsi con una presa in carico che riguarda e coinvolge un po’ tutti i nodi della rete: dai diversi reparti in caso di dimissione, dal pronto soccorso, dagli ambulatori. Questa modalità di presa in carico viene mediata sempre dalle centrali operative territoriali perché come da prassi viene chiesto al paziente il consenso per poter procedere, poi viene segnalato alla centrale operativa territoriale che in una logica proattiva e tipica della sanità d’iniziativa contatta il paziente, prende tutte le prenotazioni delle prestazioni diagnostico terapeutiche del percorso per quella tipologia di patologia. Inoltre, per il paziente è previsto che venga monitorata l’aderenza alle visite, alla terapia anche con una serie di contatti di monitoraggi telefonici che servono a raccogliere gli esiti del suo percorso. Ad esempio, da oltre un anno su quello delle fratture di fragilità, da oltre un anno abbiamo attivato un modus operandi che ci permette di vedere quanti pazienti di quelli presi in carico nell’arco di un anno, si sono nuovamente fratturati. Anche perché la letteratura scientifica ci dice che se hai una frattura entro i sei mesi con un’alta probabilità rischi di averne una seconda. Questo significa che sei a rischio se il paziente non segue un percorso di presa in carico. 

Da un punto di vista organizzativo questo rappresenta una grande innovazione, perché concretizza tutti i temi della prevenzione, della stratificazione del rischio, della prossimità che sono tipici della sanità d’iniziativa, con un approccio multiprofessionale e nel luogo previsto ed è per questo che ci sono le case di comunità. Mentre da un punto di vista tecnologico informatico cerchiamo di integrare e condividere i sistemi digitali tra ospedale e territorio che non riguardano la cartella clinica informatizzata, chiamata in Lombardia SGDP (Sistema di Gestione dei Dati Personali), che è integrata tra tutti i servizi territoriali. Con il medico di medicina generale, proprio come Niguarda, stiamo attuando una sperimentazione che vede coinvolti alcuni di loro che come accade per i clinici ospedalieri possono vedere digitalmente tutto quello che riguarda il paziente: le indagini radiologiche, gli esami clinici con i valori di laboratorio in una logica coadiuvata anche dall’intelligenza artificiale. Questo permette al medico di non andare a pescare nel fascicolo sanitario il singolo referto, ma gli mette a disposizione tutta la storia del paziente. Questo percorso lo stiamo realizzando, ma ancora ha alcuni vincoli che sono essenzialmente legati al fatto che il paziente deve aver fatto tutti gli esami nel nostro ospedale e deve anche essere passato da noi per poter avere tutte queste informazioni. Ma questo è un percorso che può essere affrontato a breve, poi stiamo adottando anche tutto il percorso che riguarda telemedicina, telemonitoraggio, teleconsulto. E che abbiamo già attivato per esempio con un percorso di telemonitoraggio per i pazienti diabetici che vede nelle case di comunità la presa in cura di più di 600 pazienti e tutto questo naturalmente ci consente di avere un controllo più continuativo, di ridurre gli accessi impropri in ospedale, di monitorizzare meglio anche il percorso del paziente in una logica proattiva. Anche perché se questi pazienti hanno dei problemi, c’è subito il contatto infermieristico prima ancora che vengano attivati i diabetologi e vengano presi in carico. Una logica 

Che abbiamo applicato anche in un altro percorso, che realizziamo nelle case di comunità sui pazienti con Bpco (Broncopneumopatia cronica istruttiva) che alleniamo allo sforzo fisico e, una volta terminato il loro percorso, gli vengono poi assegnati dei compiti da fare: come un piano di scale al giorno o altro che aiuti a per mantenere lo sforzo per evitare la dispnea. Periodicamente poi, una volta al mese in telemonitoraggio, gli infermieri valutano le condizioni del paziente e secondo le condizioni riattivano il fisioterapista, lo pneumologo e quanto serve in quel determinato caso. Tutto questo consente, non solo attraverso la tecnologia come la telemedicina o i device per esempio per le persone con diabete, di mettere a sistema le innovazioni tecnologiche disponibili. Ma la vera innovazione è quella di riuscire ad avere il paziente più agganciato, ingaggiato, accompagnato nel percorso di cura e poterlo seguire in modo più diretto. 

 In che modo la governance aziendale supporta decisioni rapide ma al tempo stesso condivise, soprattutto in contesti complessi come quelli sociosanitari?

Questa è una grande sfida, una grande fatica. Naturalmente bisogna lavorare insieme, lavoriamo con un modello organizzativo dove l’integrazione è fondamentale, quindi ogni volta che c’è un problema o che dobbiamo partire con un nuovo percorso ci sono tutti gli interlocutori necessari: che sono il medico di medicina generale oltre che gli specialisti e tutte le figure professionali che ruotano nella casa di comunità. Lavoriamo molto sulla responsabilizzazione e il coordinamento tra i diversi livelli decisionali, anche nelle centrali operative territoriali, per esempio abbiamo promosso il modello, le nostre centrali operative territoriali sono costituite da infermieri e amministrativi, ovviamente gli amministrativi fanno le prenotazioni e gli infermieri si occupano con le interviste e il monitoraggio di tutta la parte sanitaria. Abbiamo istituito dei referenti di percorso, un modello organizzativo che responsabilizza i colleghi oltre che fare da trade union rispetto a tutti i servizi, la gestione operativa, le agende ambulatoriali e il medico di medicina generale che su quel percorso o per quell’attività sono presenti.

Quindi abbiamo processi chiari, ruoli definiti, canali di comunicazione strutturati, cartelle condivise in cui mettiamo le procedure rigorosamente scritte e validate da gruppi pluriprofessionali, insomma lavoriamo insieme. Poi abbiamo raccolto una sfida, ci stiamo certificando con Accreditation Canada, cioè l’organizzazione territoriale. Il Niguarda ha partecipato a un percorso, di accreditamento all’eccellenza scegliendo questo partner, perché fra molti aveva la visione molto più vicina agli orientamenti della riorganizzazione della medicina territoriale che stiamo vivendo. E molti standard sul People center care. Anche attraverso questo percorso di certificazione cerchiamo di lavorare meglio, di condividere le decisioni, di monitorare continuamente gli indicatori, perché ogni percorso che ha delle procedure, degli strumenti nasce già con degli indicatori sia di esito che di processo e quindi l’analisi di questi indicatori ci consente di vedere se siamo sulla strada giusta, oppure di rivedere delle decisioni. Questo viene fatto non sulla base di opinioni, ma su quella dei dati, dei percorsi che raccogliamo, e che tengono conto anche della soddisfazione del paziente. Perché per molti di questi percorsi vengono somministrati dei questionari anonimi a cui il paziente risponde, condivide il suo soddisfacimento, cosa che ci consente anche di valutare l’impatto che questi percorsi sui pazienti stessi. 

Come viene garantita concretamente la centralità del paziente nei percorsi di cura, e quali strumenti utilizzate per personalizzare l’assistenza in base ai bisogni individuali?

L’approccio della presa in carico globale della persona aiuta a derogare un’assistenza, fornendo una presa in carico personalizzata, perché quando pensiamo alla presa in carico globale e alla valutazione multidimensionale si vanno ad analizzare un po’ tutti quegli aspetti assistenziali, anche di tipo psicologici, sociali, familiari. Quindi, secondo la situazione si personalizza la presa in cura tenendo conto di tutte queste dimensioni.

I nostri infermieri di famiglia usano anche una scheda di engagement del paziente promossa dall’Università Cattolica di Milano, la Patient engagement scale, che tra l’altro consente di essere somministrata anche al caregiver, per capire a che livello di ingaggio è il paziente per poi personalizzare gli interventi. Per esempio un paziente che si trova in crisi, in quella che viene definita una fase di blackout perché non ha accettato la malattia o perché è peggiorato, in questi casi gli infermieri di famiglia tenderanno a ravvicinare gli incontri, le occasioni di contatto, faranno un monitoraggio più frequente, più attento. Questi strumenti consentono insieme a tutte una serie di interventi di personalizzare l’assistenza. Noi lavoriamo moltissimo anche con le associazioni di pazienti presenti nelle case di comunità, non solo per fare attività informative di sensibilizzazione, ma fanno proprio parte dei nostri percorsi. Per esempio il lavoro come ho detto che abbiamo fatto per i pazienti con fibromialgia e che è stato realizzato proprio anche con la collaborazione dell’associazione dei pazienti fibromialgici.  Per loro è stata messa a disposizione una app con la quale i pazienti compilano vari questionari sulla loro giornata, sui  sintomi ed anche altro. Tutte queste attività ci consentono di mettere al centro il paziente, il familiare, il suo caregiver quasi costantemente in tutto il suo percorso. Naturalmente gli infermieri di famiglia fanno anche attività di formazione per i caregiver, infatti, abbiamo ne abbiamo aiutati diversi attraverso lo psicologo di comunità, presente nelle nostre case di comunità, a superare magari delle situazioni maggiormente difficili.

Quali sono oggi le principali sfide per una direzione sociosanitaria e come si può coniugare innovazione, qualità delle cure e sostenibilità economica nel medio-lungo periodo?

Questa è la vera sfida. Nel senso che oggi una direzione sociosanitaria deve governare tutti gli aspetti di sistema che hanno a che fare con una complessità sempre più crescente: invecchiamento della popolazione e la conseguente fragilità del paziente anziano, l’evoluzione demografica che sappiamo qual è, l’aumento delle patologie croniche, e per certi versi la solitudine vista appunto la situazione delle famiglie. Per questo è necessario promuovere sempre di più un’integrazione efficace tra ospedale, territorio e servizi sociali, questo anche per fare in modo che l’ospedale possa occuparsi, prendere in carico sempre di più e sempre meglio casi acuti e situazioni complesse, con un territorio che invece può gestire stabilità e cronicità, quindi la logica non è tanto quella di garantire prestazioni, anzi forse sul territorio e nella medicina territoriale di oggi bisognerebbe lavorare per percorsi più che per prestazioni. Tuttavia, bisognerebbe costruire dei modelli che sono sempre più sostenibili e che garantiscano continuità e personalizzazione, perché anche la continuità in un paziente cronico per molti anni di presa in carico chiaramente è faticosa e complessa. Questi modelli devono quindi poter coniugare la qualità clinica, la liquidità in eccesso, l’efficienza organizzativa, cioè tutte le dimensioni che, per esempio, il Chronic care model ci ricorda. Quello di essere determinanti. E allora in questa situazione bisogna lavorare per orientare l’organizzazione verso modelli che siano integrati e in grado di garantire continuità assistenziale, multidisciplinarietà, prossimità delle cure, appropriatezza non solo clinica ma anche organizzativa. Perché non tutto può essere gestito nelle case di comunità perché  bisogna che sempre più i sistemi informativi siano interoperabili e condivisi per mettere insieme dati e informazioni che possano supportare le decisioni di chiunque dal medico di medicina generale allo specialista clinico in maniera più rapida e in modo costante. Fermo restando che quello che mi piace sempre dire, essendomi occupata tanto anche di risorse umane e di gestione delle stesse, che l’innovazione non deve essere solo pensata come introduzione di nuove tecnologie, la telemedicina, i device eccetera, ma deve essere una leva di trasformazione culturale e organizzativa. Perché questo è un modello che va costruito, implementato e deve cambiare la testa delle persone. Lo dico specialmente in quelle strutture come le case comunità che si sono trasformate da ex poliambulatori ma dove la logica, di approccio e di lavoro, non può più essere quella del poliambulatorio. Dunque tutti questi strumenti tecnologici: dalla telemedicina all’interoperabilità dei sistemi informativi, il modello organizzativo stesso delle case di comunità, la presa in carico ecc., sono efficaci solo se vengono davvero integrati nei processi assistenziali, se sono accompagnati da una revisione organizzativa e formativa del personale, che deve imparare a lavorare come si dice non più in silos ma in maniera integrata. Probabilmente solo così riusciremo anche a rendere sostenibile il sistema che deve tenere anche conto di una dimensione fondamentale a cui forse finora non abbiamo ancora accennato che è quella della prevenzione. E per questo perché dobbiamo cominciare a lavorare nelle comunità, nei luoghi di vita delle persone e anche per promuovere appunto la prevenzione sia essa essere primaria, secondaria, terziaria. Un ambito che oggi si fa ancora fatica a valorizzare anche in termini di remunerazione e rendicontazione. A questo poi si aggiungono due altre criticità, una legata alla carenza del personale sanitario, in particolare degli infermieri, perché le cure primarie e l’organizzazione territoriale senza infermieri non si può fare. E poi al coinvolgimento dei medici medicina generale. In tutto questo è la vera sfida, la vera riorganizzazione. Averli insieme nelle case di comunità, non tanto a visitare i pazienti, ma lavorare insieme per i pazienti di tutto il territorio. Questo per attivare ambulatori diurni a disposizione anche dei pazienti per cure non urgenti, come l’attivazione delle centrali 116 e 117 per le cure non urgenti.  Ecco queste sono le due sfide che nei prossimi anni e nel prossimo futuro anche a breve una direzione sociosanitaria deve assolutamente considerare e lavorare perché diventino delle grandi opportunità del sistema. Insieme a queste c’è bisogno di una revisione della normativa e di quello che serve perché sui medici medicina generale sappiamo che non essendo dipendenti del sistema sanitario regionale non li vincola ad una serie di percorsi. Ma sono ottimista perché tante cose sono possibili. Noi siamo un’Azienda dove ad esempio nell’ospedale di comunità, che abbiamo attivato, ci sono tre medici medicina generale che garantiscono la loro presenza insieme al clinico facendo dei turni. Certo tre sono ancora pochi ma è comunque una condizione importante per cominciare a lavorare insieme per la cura delle persone.