Un commento all’articolo di Antonio Davide Barretta

Leggendo l’articolo di Antonio Barretta, pubblicato qualche giorno fa (di seguito), viene in mente una frase che circola negli ambienti della sanità pubblica: “Sappiamo cosa non funziona, ma non sappiamo come aggiustarlo“. Il Direttore Generale dell’AOU Senese ha avuto il merito di fare molto di più: ha messo nero su bianco i numeri di un fallimento annunciato e, soprattutto, ha indicato una direzione.

I dati che presenta sono uno schiaffo per chi continua a pensare che il problema delle liste d’attesa si risolva solo assumendo più personale o allungando gli orari. Tra il 2019 e il 2025 la domanda di prime visite nella zona senese è aumentata del 47%, quella di esami diagnostici del 31%. L’offerta pubblica? È cresciuta, rispettivamente, dell’8% e del 7,6%. Uno sforzo enorme, vanificato da un particolare imbarazzante: il 74% delle prescrizioni analizzate è risultato inappropriato. In alcuni casi, come per l’ecografia dell’addome, l’inappropriatezza ha superato l’86%.

Tradotto: otto pazienti su dieci vengono sottoposti a un esame che non serve, occupando tempo e macchinari preziosi, allungando la lista per chi invece ne ha davvero bisogno. Continuare a spingere sull’offerta, in questo contesto, è come riempire un secchio bucato. Più acqua versi, più se ne va.

Barretta individua la soluzione: “governare la domanda“. E propone gli ingredienti giusti: protocolli sviluppati insieme ai professionisti, coinvolgimento delle associazioni dei pazienti, strumenti di controllo solidi, alleanze tra medici di famiglia e specialisti. Sono le parole chiave di qualsiasi strategia che voglia funzionare.

Ma c’è un passaggio che nell’articolo resta implicito, ed è il più delicato: come si fa? Come si passa dalle buone intenzioni a un cambiamento concreto, in un sistema complesso come la sanità, fatto di migliaia di professionisti, abitudini consolidate, resistenze culturali e pochissimo tempo a disposizione?

Abbiamo provato a rispondere a questa domanda lavorando proprio sui dati e sulle intuizioni di Barretta, e costruendo un percorso che trasforma la sua direzione in una strategia operativa. Lo condividiamo qui, come contributo a una discussione che riguarda tutte le aziende sanitarie italiane.

La complessità non si affronta con ricette semplici

Il primo passo è riconoscere la natura del problema. L’inappropriatezza prescrittiva non è un guasto meccanico che si aggiusta con una procedura standard, né un rompicapo che si risolve chiamando un esperto. È un fenomeno complesso: coinvolge comportamenti umani, relazioni tra attori diversi, abitudini sedimentate, paure, resistenze. In questi casi, le soluzioni calate dall’alto non funzionano. Serve un approccio diverso: sperimentare, osservare cosa succede, imparare, adattare.

I dati di Barretta ci dicono anche qualcos’altro: l’inappropriatezza non è distribuita a caso. Si concentra su poche prestazioni (eco addome, RM muscoloscheletrica, colonscopia). Questo significa che non serve un intervento massiccio su tutto, ma un’azione mirata, chirurgica. Concentrare le risorse dove il problema è più grave è il primo principio di una strategia intelligente.

Quattro tappe per governare la domanda

Partendo da queste premesse, abbiamo messo a punto un percorso modulare, pensato per ridurre i rischi e per adattarsi alle risorse di ogni azienda.

Prima tappa: si parte in piccolo, con un gruppo di volontari. Si scelgono due o tre prestazioni tra quelle con il più alto tasso di inappropriatezza – per esempio l’ecografia dell’addome e la risonanza magnetica della colonna – e si coinvolgono 20-30 medici di famiglia che vogliono sperimentare. Insieme a loro e agli specialisti ospedalieri, si organizzano laboratori in cui si mettono a punto linee guida condivise: quando un esame serve davvero, come si scrive un quesito diagnostico chiaro, quale priorità assegnare. Si introduce anche un piccolo strumento digitale, anche un semplice foglio di calcolo, che aiuta il medico a orientarsi e a registrare le informazioni essenziali. Dopo tre mesi, si misurano i risultati. Se il tasso di appropriatezza migliora almeno del 20%, si prosegue. Altrimenti, ci si ferma e si impara dall’errore, con un costo minimo.

Seconda tappa: si estende il metodo e si introduce un supporto intelligente. Una volta che il meccanismo funziona, lo si allarga a tutte le prestazioni critiche e a tutti i medici di famiglia del territorio. Qui entra in gioco un sistema digitale che dialoga con i medici in modo naturale, quasi come un assistente. Durante la prescrizione, può suggerire: “Attenzione, questo esame è appropriato solo se… Inserisci il quesito diagnostico”. Periodicamente, invia a ogni medico un feedback riservato sul proprio tasso di appropriatezza, confrontato in forma anonima con quello dei colleghi. La direzione, invece, riceve report in tempo reale su come sta evolvendo la domanda. E, cosa forse più importante, si organizzano incontri mensili tra medici di famiglia e specialisti per discutere insieme i casi più complessi e aggiornare le linee guida.

Terza tappa: il sistema impara e diventa predittivo. Con il passare dei mesi, il sistema inizia a “ricordare”. Ogni decisione, ogni esito, viene immagazzinato in una sorta di memoria collettiva. Questo permette di riconoscere pattern: se una certa prestazione comincia a crescere in modo anomalo, o se un medico si discosta dalla media, il sistema lo segnala prima che diventi un problema. Si possono costruire percorsi diagnostici completi per le patologie più frequenti, integrando le migliori pratiche e rendendole disponibili a tutti.

Quarta tappa: si governa con una bussola a cinque dimensioni.  A regime, la direzione non guarda più solo numeri e tempi di attesa, ma ha una vera e propria bussola che mostra l’impatto delle decisioni su cinque aspetti fondamentali: l’esito clinico, l’uso delle risorse, il benessere dei professionisti, l’equità di accesso e la capacità dell’organizzazione di imparare e migliorare. Le scelte strategiche – come investire su un reparto piuttosto che su un altro – possono essere simulate prima di essere attuate.

Il nodo degli incentivi

Una domanda emerge sempre: ha senso premiare economicamente i medici che prescrivono meglio?

Sì, ma con intelligenza. Premiare chi riduce le prescrizioni significherebbe alimentare la sfiducia e penalizzare i pazienti. Premiare i volumi significherebbe tornare al punto di partenza. L’unico modo per rendere un incentivo etico ed efficace è premiare la generazione di valore. Non “quanto risparmi”, ma “quanta salute produci”. Gli indicatori giusti sono qualitativi: il rispetto delle linee guida condivise, la completezza del quesito diagnostico, e soprattutto la percezione del paziente. Un paziente a cui si spiega che un esame non serve non deve sentirsi respinto, ma preso in carico. L’incentivo deve premiare la capacità del medico di comunicare, di educare, di costruire fiducia.

Anche gli errori insegnano

Siamo realisti. In un sistema complesso, non esistono certezze. Abbiamo immaginato tre scenari.

Scenario prudente (20% di probabilità). Forti resistenze, problemi tecnici. In questo caso, si torna a un approccio più cauto, basato solo sulla formazione e sul confronto. L’impatto sarebbe limitato, ma comunque positivo.

Scenario intermedio (50% di probabilità). Buona adesione, miglioramento dell’appropriatezza tra il 20 e il 30%. È lo scenario più probabile, con risparmi stimati tra i 200.000 e i 400.000 euro l’anno e una riduzione significativa delle liste d’attesa.

Scenario ambizioso (30% di probabilità). Piena collaborazione, miglioramento oltre il 40%. L’azienda diventa un modello nazionale, i risparmi possono essere reinvestiti in nuovi servizi.

Ma il punto è un altro. Anche nel caso peggiore – resistenze forti, adesione scarsa – ci ritroviamo comunque con un gruppo di medici formati, con linee guida condivise su alcune prestazioni, con una misurazione oggettiva del problema e con la consapevolezza di cosa non ha funzionato. Questo patrimonio di conoscenza vale molto più delle poche risorse spese per ottenerlo. E può essere usato per riprogettare l’approccio, magari con una strategia diversa.

Questa è la caratteristica dei percorsi pensati per la complessità: la meta non è un punto fisso, ma una direzione. Si cammina, si incontrano ostacoli, si impara, si aggiusta la rotta. L’obiettivo non è arrivare a un traguardo prefissato a tutti i costi, ma continuare a muoversi nella giusta direzione, accumulando valore passo dopo passo. Non possiamo garantire di azzeccare la strada giusta al primo tentativo. Ma possiamo garantire che ogni passo, anche quello sbagliato, ci lasci in una posizione migliore di quella di partenza.

L’invito a partire

L’articolo di Barretta ha il grande merito di aprire una discussione seria su un tema troppo a lungo affrontato con logiche quantitative. I numeri che ha raccolto non sono una resa: sono una mappa. Ci dicono dove siamo e, soprattutto, dove dobbiamo andare.

La strada per uscire dalla trappola delle liste d’attesa non passa per l’ennesimo piano di assunzioni, ma per un cambio di mentalità: governare la domanda, non solo l’offerta. E farlo con metodo, con partecipazione e con una chiara idea di cosa significhi “valore”. L’invito che rivolgiamo a Barretta e a tutte le aziende sanitarie è di non fermarsi alla denuncia. I dati ci sono, la direzione è chiara, gli strumenti esistono. Si può partire, un pilota alla volta.

Approfondimento – Gli strumenti per chi vuole saperne di più

Nel testo abbiamo descritto le funzioni di un sistema di governo della domanda. Dietro queste funzioni ci sono strumenti e metodi che abbiamo sviluppato e testato.

• VALUE+ è il metodo di ragionamento che sta alla base della strategia. Insegna a guardare i problemi sanitari con una lente multidimensionale (clinica, economica, umana, sociale, organizzativa) e a scegliere le soluzioni che creano un equilibrio sostenibile tra tutte queste dimensioni. Non è un software, ma un modo di pensare e di decidere.
• co è la piattaforma digitale che rende operativo il metodo. Si integra con i sistemi informatici già esistenti in ospedale e sul territorio, e dialoga con i medici in linguaggio naturale. Fornisce alert in tempo reale, feedback personalizzati, report per la direzione e, col tempo, costruisce una memoria organizzativa che aiuta a prevedere i problemi prima che si manifestino.
• Il Selftwin è il nome che abbiamo dato a questa memoria collettiva. È una sorta di “gemello digitale” dell’organizzazione che impara da ogni decisione, da ogni errore, da ogni successo. Più lo si usa, più diventa intelligente.
• Il “cavallino appena nato”. È una metafora che usiamo per spiegare il nostro approccio al cambiamento. Un puledro, appena venuto al mondo, si alza in piedi dopo pochi minuti. Barcolla, cade, si rialza. Non aspetta di avere muscoli perfetti o di conoscere il terreno. Impara facendo. Troppe aziende sanitarie, invece, rimandano il cambiamento in attesa delle condizioni ideali: “Aspettiamo che il nuovo sistema informativo sia a regime”, “Prima dobbiamo completare l’organico”, “I dati non sono ancora sufficientemente puliti”. Questa attesa paralizza. Il nostro invito è: iniziate oggi con quello che avete. I dati imperfetti di oggi sono sufficienti per il primo passo. Poi si migliora strada facendo. Il valore si genera camminando, non aspettando.